Artículo originalmente publicado en el Diario Oficial de la Sociedad Italiana de Medicina Interna y Urgencias, por los doctores Riccardo Polosa, fundador de CoEHAR, y Konstantinos Farsalinos, de la Universidad de West Attica.
La investigación sobre la reducción del daño del tabaco (THR), y en particular sobre los cigarrillos electrónicos (e-cigarettes), sigue siendo un tema muy controvertido en la comunidad científica. La controversia también se sustenta en la investigación, que a menudo está mal diseñada, realizada e interpretada [1]. La difusión de información inexacta sobre alternativas libres de humo en los medios de comunicación contribuye al escepticismo y la incertidumbre del público, en particular entre los fumadores, quienes como resultado se ven desalentados a adoptar estilos de vida de riesgo reducido.
Un error frecuente
Debido a la evidencia limitada sobre el impacto en la salud de los cigarrillos electrónicos en investigaciones de cohortes longitudinales, se han publicado varios estudios transversales, que en su mayoría muestran que el uso de cigarrillos electrónicos puede estar asociado con enfermedades del sistema respiratorio y cardiovascular. Por ejemplo, Parekh et al. analizaron el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) de 2016 y 2017, una encuesta de población transversal en los Estados Unidos, para examinar el «riesgo de accidente cerebrovascular» con el uso de cigarrillos electrónicos [2]. Informaron que cambiar de cigarrillos combustibles a cigarrillos electrónicos no confiere beneficios frente a un accidente cerebrovascular y que los usuarios de cigarrillos electrónicos que eran fumadores de cigarrillos anteriores o actuales tenían probabilidades significativamente más altas de accidente cerebrovascular incluso en comparación con los fumadores actuales. La discusión sobre el «riesgo» de accidente cerebrovascular claramente implica una secuencia temporal específica de eventos, es decir, que la exposición al «factor de riesgo» (en este caso a los cigarrillos electrónicos) precede al desarrollo de la enfermedad (accidente cerebrovascular) [3]. Sin embargo, en el BRFSS no se disponía de información sobre el momento en que se inició el uso de cigarrillos electrónicos o la ocurrencia de un accidente cerebrovascular.
Este no es un caso aislado. Los datos transversales como BRFSS y National Health Interview Survey (NHIS) no contienen ninguna información sobre el inicio o el diagnóstico de la exposición. Por lo tanto, no deben usarse para hacer inferencias causales, a menos que se introduzcan preguntas que den información sobre la edad de diagnóstico de la enfermedad y de inicio en el consumo de tabaco y nicotina. A pesar de estas limitaciones no reconocidas, los datos de BRFSS y NHIS se han utilizado para establecer relaciones entre el uso de cigarrillos electrónicos y las enfermedades relacionadas con el tabaquismo en múltiples artículos, que a menudo han ido acompañados de comunicados de prensa que dan mensajes que podrían interpretarse como inferencias causales. En consecuencia, estos estudios sobre los cigarrillos electrónicos reiteran el mismo error potencial al confundir las asociaciones con la causalidad, lo que lleva a conclusiones poco confiables [1]. Sorprendentemente, aunque la información específica sobre la edad de inicio de uso de los cigarrillos electrónicos y el momento del primer diagnóstico están disponibles en la Encuesta de Evaluación de la Salud y el Tabaco de la Población (PATH), estos se han pasado por alto.
Para examinar la confiabilidad de las asociaciones encontradas en estudios transversales, Rodu y Plurphanswat utilizaron datos del PATH Wave 1, que tiene información sobre la edad de diagnóstico de la enfermedad y el inicio del consumo de tabaco y nicotina [4].
Los autores han proporcionado pruebas convincentes, basadas en una evaluación simple y creativa de los datos de la primera ola de la encuesta PATH, de que las enfermedades relacionadas con el tabaquismo (EPOC, enfisema, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) rara vez se diagnosticaron en los encuestados que habían iniciado el consumo de cigarrillos antes de la edad de diagnóstico de estos trastornos, mientras que, en marcado contraste, estas enfermedades casi siempre se diagnosticaban después (en su mayoría muchos años después) de la edad de inicio del tabaquismo. Los casos de enfermedad entre fumadores que definitivamente ocurrieron después de la primera exposición representaron el 97% de todos los casos de EPOC, 96% de enfisema, 98% de infarto de miocardio y 93% de accidente cerebrovascular. De hecho, la mayoría de estas enfermedades finalmente se diagnosticaron en encuestados que comenzaron a fumar antes de los 18 años de edad. Como señalan correctamente los autores, no se puede confiar en los datos transversales basados en la población que no incluyen datos sobre la edad de inicio de uso de cigarrillos electrónicos y cigarrillos combustibles para sacar conclusiones sobre asociaciones potencialmente causales con enfermedades típicas relacionadas con el tabaquismo. Esto se complica aun más si se tiene en cuenta la duración de la exposición y el hecho de que la mayoría de los usuarios adultos de cigarrillos electrónicos son fumadores actuales o anteriores.
¿Y la revisión?
Lo que lograron los autores fue tan conceptualmente simple y fundamentalmente importante que estamos muy sorprendidos de que nadie, en particular ninguno de los autores de las publicaciones de la encuesta PATH, haya realizado una evaluación similar anteriormente. Además, los revisores de muchos artículos basados en PATH, BRFSS y NHIS que muestran una relación entre el uso de cigarrillos electrónicos y las enfermedades relacionadas con el tabaquismo parecen no haber considerado la importancia crítica del momento de los eventos.
Y esto se relaciona con la siguiente pregunta. ¿Cómo es posible que el proceso de revisión por pares en revistas científicas muy respetadas no haya detectado fallas tan fatales y haya permitido la publicación de artículos de baja calidad que no incluyen factores esenciales para la interpretación de su análisis? La aceptación sin oposición de estos artículos (de baja calidad) por parte de revistas prestigiosas es un síntoma de una importante disfunción en la publicación científica que está distorsionando la práctica de la ciencia. Por supuesto, un problema con la revisión por pares es que a menudo no detecta errores, incluidos algunos errores muy importantes [5]. Pero esto es comprensible dadas las conocidas limitaciones de este proceso de revisión. Sin embargo, el problema principal es que en el contexto de debates científicos altamente polarizados (como es el caso de la investigación de cigarrillos electrónicos), el proceso de revisión por pares se sesga fuertemente a favor o en contra de una determinada narrativa. La revisión por pares podría describirse como un proceso en el que el ‘establecimiento’ decide qué es importante y qué no. Hay muchos ejemplos de revisión por pares que rechazan un trabajo muy importante o elogia las mentiras científicas [6].
Los hallazgos de Rodu y Plurphanswat son un recordatorio importante de que la asociación no siempre debe interpretarse como causalidad [4]. Esto es crucial no solo para los manuscritos de estudio, que generalmente ejemplifican esta limitación, sino también para comunicados de prensa relevantes que a menudo hacen interpretaciones causales demasiado simplificadas que pueden ser muy engañosas. Además, los autores mostraron la posibilidad de una causalidad inversa, es decir, que tener un diagnóstico de enfermedad respiratoria o cardiovascular podría ser la razón por la que los fumadores cambian a los cigarrillos electrónicos [4]. Finalmente, brindan información útil para mejorar la estructura de los cuestionarios de encuestas transversales. La inclusión de preguntas sobre el momento del diagnóstico de la enfermedad y el inicio de la exposición al tabaquismo o productos alternativos de nicotina parece ser una medida adecuada para reducir el riesgo de mala interpretación de las asociaciones y para explorar con mayor precisión el vínculo entre los productos de nicotina y el desarrollo de la enfermedad.
Fuente: A tale of flawed e-cigarette research undetected by defective peer review process
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Referencias
- Hajat C, Stein E, Selya A, Polosa R, CoEHAR study group (2022) Analysis of common methodological flaws in the highest cited e-cigarette epidemiology research. Intern Emerg Med 17(3):887–909
Article Google Scholar - Parekh T, Pemmasani S, Desai R (2020) Risk of stroke with e-cigarette and combustible cigarette use in young adults. Am J Prev Med 58(3):446–452
Article Google Scholar - Farsalinos K, Abrams D, Niaura R (2020) Can the association between electronic-cigarette use and stroke be interpreted as risk of stroke? Am J Prev Med 58(6):895–896
Article Google Scholar - Rodu B, Plurphanswat N (2022) Cross-sectional e-cigarette studies are unreliable without timing of exposure and disease diagnosis. Intern Emerg Med. https://doi.org/10.1007/s11739-022-03141-3
Article Google Scholar - Schroter S, Black N, Evans S, Godlee F, Osorio L, Smith R (2008) What errors do peer reviewers detect, and does training improve their ability to detect them? J R Soc Med 101:507–514. https://doi.org/10.1258/jrsm.2008.080062
Article Google Scholar - Horrobin DF (1990) The philosophical basis of peer review and the suppression of innovation. JAMA 263:1438–1441. https://doi.org/10.1001/jama.263.10.1438
Article CAS Google Scholar
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